VERİ SAHİBİNİN AÇIK RIZA BEYAN FORMU
İşbu Bilgilendirme Yazısını okuduğumu ve 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında, kişisel verilerimin … ile tüm iştirakleri tarafından yasadaki esaslar çerçevesinde toplanmasına, kaydedilmesine, işlenmesine saklanmasına peşinen izin
verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.
6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu” ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik” gereğince, kişisel verilerimin, özel nitelikli kişisel verilerimin, sağlık verilerimin işlenmesine, tarafımca sözlü/yazılı ve/veya elektronik ortamda verilen kimliğimi belirleyen veya belirlemeye yarayanlar da dahil olmak üzere her türlü kişisel verimin, … ile tüm iştirakleri tarafından işlenmesine, iş sözleşmesi yapılması amacıyla aday seçimi, iş sözleşmesinin imzalanması ve iş sözleşmesi gereği ile sağlık hizmeti verilebilmesi ve bu hizmetlerin planlanması amacıyla, ilgili mevzuatlar kapsamında paylaşımın gerekli olduğu diğer kişi ve kuruluşlar ile paylaşılmasına; kişisel veriler, özel nitelikli kişisel veriler, sağlık verilerimin 6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu”nda ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik”te tanımlanan kapsamda aşağıda detayları verilen kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerin işlenmesine muvafakat ettiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.
- Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; kişinin kimliğine dair bilgilerin bulunduğu verilerdir; ad-soyad, T.C.Kimlik numarası, uyruk bilgisi, anne adı-baba adı, doğum yeri, doğum tarihi, cinsiyet gibi bilgileri içeren ehliyet, nüfus cüzdanı ve pasaport gibi belgeler ile vergi numarası, SGK numarası, imza bilgisi, taşıt plakası v.b. bilgiler
- Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; telefon numarası, adres, e-mail adresi, faks numarası, IP adresi gibi bilgiler
- Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; fiziksel mekana girişte, fiziksel mekanın içerisinde kalış sırasında alınan kayıtlar ve belgelere ilişkin kişisel veriler; kamera kayıtları, parmak izi kayıtları ve güvenlik noktasında alınan kayıtlar
- Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; fotoğraf ve kamera kayıtları (Fiziksel Mekan Güvenlik Bilgisi kapsamında giren kayıtlar hariç), kişisel veri içeren belgelerin kopyası niteliğindeki belgelerde yer alan veriler
- Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 6. maddesinde belirtilen veriler (örn. kan grubu da dahil sağlık verileri, biyometrik veriler vb.)
-Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; …. ile tüm iştirakleri tarafından yöneltilmiş olan her türlü talep veya şikayetin alınması ve değerlendirilmesine ilişkin kişisel veriler …… ile tüm iştirakleri tarafından Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Hakkında web sitesinde bulunan Bilgilendirme metnini ve haklarımı okudum ve kabul ediyorum.
Kişisel verilerinizin işlenmesine yönelik tercihinizi belirtiniz.
El yazısı ile
“RIZAM VARDIR”
Yazılmalı
İsim Soy isim
